三悟治疗便秘法则


解读巜徐师治疗顽固性便秘三法则》

徐师曰:“顽固便秘治疗法则:一升中有降,降中有升如葛根汤就可以通便。二凡便秘不论在阴在阳,脉弱者不可轻下,以小建中法调息之,因腹为至阴之处,脾经所主,用温法常多。三补肾填精,精则化气。余近年所悟,与同道们共享。”

便秘临床往往认为实热为患,多用攻下,而顽固性便秘,实热者少,久服泻药,图一时治标之快,重伤阳气,阴寒内结,气机凝滞,枢机不利,久之便意渐乏,难解不通。《丹溪心法》:“如妄用峻利药逐之,则津液走,气血耗,虽暂通而即秘矣”。《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使”,大肠与五脏六腑存在着千丝万缕的联系,与肺脾肾及三焦等脏腑关系尤为密切。

葛根升督脉阳气,用于过敏性鼻炎的治疗即是此机理,清水鼻涕,乃阳虚水寒上泛,津液不循常道,《素问·阴阳应象大论》:“地气上为云,天气下为雨”,《 素问·太阴阳明论》:“阳者,天气也,阴者,地气也。”《素问·经脉别论篇》:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。《三家医案合刻》:“脾气散精,上输于肺,地气上升也,肺主治节,通调水道,下输膀胱,天气下降也”。 葛根汤升督脉之阳气,从而降任脉阴气,葛根汤开太阳寒水,太阳一开,诸窍皆开,津液自下,寓降于升,肠中津液充足,大便自通,另外,葛根汤宣发肺气,大肠与肺相表里,从而失现大肠的肃降功能,有提壶揭盖之功,肺通调水道,为水之上源,肺燥则大肠干涩难通。

脾与胃,一升一降,一主化一主纳,“六腑以通为用”, “大肠为传导之官”,脾胃健运,升降协调,大肠传导,饮食糟粕才能顺利排出。临床每遇大便秘结,往往欲攻欲下,惟暂时取效,而重伤阳气,脾胃气机凝滞,脾胃升降失司,肠道冷涩不通,故大便秘结,尤脉弱者,中气不足,切不可重剂苦寒攻伐,当以小建中法调息之,因腹为至阴之处,脾经所主,用温法常多。小建中汤,以建中阳,脾升则胃降,阳化气,阳则动。

“肾司二便”,肾中同藏精与火,精能化气,气则运,大便自通,精亏则气亏,二便失调。《三家医案合刻》:“肾司二便,若肾无藏液,下窍气不运化,肠中即不能通水液之燥。”《医贯·泻利并大便不通论》:“东垣云。肾主五液。津液盛则大便如常。若饥饱劳役。损伤胃气。及食辛热浓味而助火邪。伏于血中。耗散真阴。津液亏少。故大肠结燥。又有老年气虚。津液衰少而结者…惟用六味地黄丸料。煎服自愈。”引火汤以大剂熟地填精,精能化气,精足则气化有源,脾胃运化功能有根。《得配本草》:“熟地味甘而滞,甘为脾之所悦,虽滋肾实大益于土。《经》云:味过于甘,肾气为土所掩,而不上交于心,心亦不得下交于肾,肾气不冲而独沉,是有权而无衡也。”肾水上,心火下,水火既济,中焦如衡,完成升降运化,“肾为胃之关”,故徐师云:“大剂熟地可开胃,亦可通便。”

大肠主津,小肠主液,一水道一谷道,肠中水液同源而异流,小肠清浊不分,水走谷道,则为泄泻;谷道水少,则为便秘。“三焦者,决渎之官,水道出焉”,三焦共为气道水道谷道,三焦气机不利,气化失常,水液代谢障碍,皆会影响水谷运行。《临证指南医案·肿胀》:“三焦不通,脘痹腹胀,二便皆秘。”许多疾病如肿瘤,肝硬化,尿毒症后期因水液代谢障碍而出现浊毒上泛,大便不通,往往浊毒内闭,出现神昏谵语等,影响疾病的转归及预后。

现代热人饮食多为膏脂细味,甚或肥甘,肠燥津枯为标;工作节奏快,压力大,熬夜等暗耗精血;起居不规律,久坐少动,气机失疏;西方科普认为瓜果等寒凉之物可补充人体微量元素,静脉输注液体,抗生素的滥用,饮食寒凉,中阳不足,久及肾阳,脾肾阳虚,夏季贪凉喜冷,喜空调冷气等耗损阳气,久伤元阳,“乱世多热,盛世多寒”,寒则气血瘀滞,寒则痰饮水湿丛生,痰饮水湿瘀血交互为患,加之人体正气不足,故糖尿病、高血压、肿瘤疑难杂患等百病多出于此。故虽见肠燥津亏便秘,常与多种脏腑相关,尤其在疑难病中,出现便秘,亦为脏腑气血失调,气机升降失常所致,更需顾其根本。一一一一一一一学生近日写了一篇《解读徐师》阅后,不甚满意,引起今日想要要提笔再写的念头……作为临床中医师,首先要悟,先谈谈“悟”,顽固性便秘法则是余临床所悟,悟从何来?那么年轻的中医师应该有从基础做起,熟读经典,在此基础去去阅读古今医案,就其便秘来说,我年轻时也常常从阳明燥结入手,在治疗上常用攻下法,如大承气汤,麻子仁丸往往取效一时,时而学习他人经验重用石膏,白术等疗效皆令人不满意。临床日久,随着对经典的理解逐渐成熟,故治疗便秘从六经入手,以及脏腑之间的生克制化以及气机升降,故取效较捷。

究其便秘而言,病位在大肠,属六腑,以通为顺,与肝,脾,肾,肺关系密切,肝主疏泄,脾主升清降浊,肾主五液司开阖,肺主肃降,升降有序才能正常排便。善用葛根汤治便秘,是余近年一悟。究其原因葛根汤仍开太阳寒水,太阳一开,津液各随常道,其便结自通。另外葛根汤乃升阳之汤,阳升阴降。正如古人所云:清阳上升,浊阴下降。运用葛根汤乃从肺论治。二悟:小建中汤见于仲景虚劳篇及杂病篇,小建中乃桂枝汤之变法,桂枝汤即治外感法而小建中治内伤法,凡阴阳相错,上下不交之病,如失眠,黄疸,便秘等症皆可用从中焦求之,阴阳得复,渐次取效。正如尢在泾所云:欲求阴阳之和必求之于中气,求中气者必以建中也,这是从脾论治。三悟从肾,在临床中特别是顽固性疾病,后期往往由后天伤及先天,加之房劳伤肾,多见肾精亏损,精不化气,湿寒固于下,虚火逆于上,针对这种情况余善用引火汤以大剂熟地90一120g补肾填精又可通便配肉桂引火归元,增加气化功能,此法用于多种顽固性疾病效果皆佳,另外脉诊,在诊治顽固性便秘中也特别重要,以脉定证,以证定方如:葛根汤证见右寸浮弦,而小建中汤的常见脉细弱而引火汤证见两尺沉弱。作为师者,传道授业解惑,让年轻中医师快乐成长起来。